დანართი №1
| შესაბამისობის დეკლარაცია | ||
| შესაბამისობის დეკლარაციის ფორმა №1 | ||
| 1 | ლიცენზიის მაძიებლის/ავტორიზაციის მსურველის ან/და ლიცენზიის მფლობელის/ავტორიზებული პირის საიდენტიფიკაციო მონაცემები | შპს „ახალი“ ს/კ 406317356 |
| 2 | სამაუწყებლო ლიცენზი(ებ)ის/ ავტორიზაციის ნომერი (ივსება მხოლოდ ლიცენზიის მფლობელის/ავტორიზებული პირის მიერ) | BR-5105 |
| 3 | მონაცემები ლიცენზიის მაძიებლის/ავტორიზაციის მსურველის ან/და ლიცენზიის მფლობელის/ავტორიზებული პირის ხელმძღვანელი თანამდებობის პირებისა და ორგანოების შესახებ | ქეთევან მიქაძე 01027029669 |
| 4 | ვადასტურებ ხელმოწერითა და ამ დეკლარაციის მე-5 პუნქტის მონაცემებით, რომ ლიცენზიის მაძიებელი/ავტორიზაციის მსურველი პირი, ან/და ლიცენზიის მფლობელი/ავტორიზებული პირი ან მისი ბენეფიციარი მესაკუთრეები არ არიან: ა) საქართველოს ან სხვა სახელმწიფოს ადმინისტრაციული ორგანო; გარდა უმაღლესი საგანმანათლებლო დაწესებულებისა; ბ) საქართველოს ან სხვა სახელმწიფოს ადმინისტრაციული ორგანოს თანამდებობის პირი, სხვა საჯარო მოხელე; გ) საქართველოს ან სხვა სახელმწიფოს ადმინისტრაციულ ორგანოსთან ურთიერთდამოკიდებულების მქონე იურიდიული პირი; დ) საქართველოს ან სხვა სახელმწიფოს პოლიტიკური პარტია/ პოლიტიკური პარტიის თანამდებობის პირი; ე) ოფშორულ ზონაში რეგისტრირებული იურიდიული პირი; ვ) იურიდიული პირი, რომლის წილს ან აქციებს პირდაპირ ან ირიბად ფლობს ოფშორულ ზონაში რეგისტრირებული პირი.
|
უფლებამოსილი პირის ხელმოწერა და ბეჭედი
|
| 5 | ინფორმაცია ლიცენზიის მაძიებლის/ავტორიზაციის მსურველის, ან/და ლიცენზიის მფლობელის/ავტორიზებული პირის ბენეფიციარი მესაკუთრეების საიდენტიფიკაციო მონაცემებისა და მათ საკუთრებაში არსებული წილების თაობაზე. | ქეთევან მიქაძე 01027029669 |
| შესაბამისობის დეკლარაცია | ||
|
შესაბამისობის დეკლარაციის ფორმა №2
ივსება მხოლოდ „მაუწყებლობის შესახებ“ საქართველოს კანონის 37-ე მუხლის მე-2 პუნქტის ა), ბ) და გ) ქვეპუნქტებით განსაზღვრული
|
||
| 1 | ლიცენზიის მაძიებლის/ავტორიზაციის მსურველის ან/და ლიცენზიის მფლობელის/ავტორიზებული პირის საიდენტიფიკაციო მონაცემები
|
|
| 2 | სამაუწყებლო ლიცენზი(ებ)ის/ ავტორიზაციის ნომერი (ივსება მხოლოდ ლიცენზიის მფლობელის/ავტორიზებული პირის მიერ)
|
|
| 3 | მონაცემები საქართველოს საერთაშორისო ხელშეკრულების შესახებ (დოკუმენტის ნომერი, მიმღები, მიღების თარიღი), რომლითაც გათვალისწინებულია ლიცენზიის მაძიებლის/ავტორიზაციის მსურველის ან/და ლიცენზიის მფლობელის/ავტორიზებული პირისთვის საქართველოს ტერიტორიაზე მაუწყებლობის განხორციელების უფლება | |
| 4 | მონაცემები ლიცენზიის მაძიებლის/ავტორიზაციის მსურველის ან/და ლიცენზიის მფლობელის/ავტორიზებული პირის ხელმძღვანელი თანამდებობის პირებისა და ორგანოების შესახებ
|
|
| 5 | ვადასტურებ ხელმოწერითა და ამ დეკლარაციის მე-6 პუნქტის მონაცემებით, რომ ლიცენზიის მაძიებელი/ავტორიზაციის მსურველი პირი, ან/და ლიცენზიის მფლობელი/ავტორიზებული პირი ან მისი ბენეფიციარი მესაკუთრეები არ არიან:
ბ) საქართველოს ადმინისტრაციული ორგანოს თანამდებობის პირი, სხვა საჯარო მოხელე; დ) საქართველოს ან სხვა სახელმწიფოს პოლიტიკური პარტია/ პოლიტიკური პარტიის თანამდებობის პირი;
|
უფლებამოსილი პირის ხელმოწერა და ბეჭედი |
| 6 | ინფორმაცია ლიცენზიის მაძიებლის/ავტორიზაციის მსურველის, ან/და ლიცენზიის მფლობელის/ავტორიზებული პირის ბენეფიციარი მესაკუთრეების საიდენტიფიკაციო მონაცემებისა და მათ საკუთრებაში არსებული წილების თაობაზე. | |